Formularz zgłoszeniowy SUKCESJA

DANE O PRZEDSIĘBIORSTWIE

1. Nazwa Przedsiębiorstwa*

2. NIP*

3. Dokładny adres siedziby (ulica, miasto, kod)*

4. Województwo, na terenie którego firma ma siedzibę zgodnie z dokumentem rejestrowym*

5. Telefon*

6. E-mail*

7. Osoba reprezentująca firmę*

8. Forma działalności*

Inna forma działalności*

9. Wielkość przedsiębiorstwa*

jeśli masz wątpliwości dotyczące wielkości przedsiębiorstwa skorzystaj z pomocy np. kwalifikatora MŚP dostępnego na stronie http://kwalifikator.een.org.pl/

10. Rodzaj firmy rodzinnej*

przedsiębiorstwo prowadzone w oparciu o osobistą prace co najmniej dwóch członków rodziny, gdzie co najmniej jeden z nich ma istotny wpływ na zarządzanie przedsiębiorstwemprzedsiębiorstwo, w którym członkowie rodziny posiadają łącznie udziały większościowe

Przez członków rodziny rozumie się: zstępnych, wstępnych, rodzeństwo, dzieci rodzeństwa, małżonka, partnera, powinowatych, osoby przysposabiające lub przysposobione.

11. Czy firma planuje sukcesję w najbliższych latach*

12. Czy nestor i planowany sukcesor są członkami rodziny*

Przez członków rodziny rozumie się: zstępnych, wstępnych, rodzeństwo, dzieci rodzeństwa, małżonka, partnera, powinowatych, osoby przysposabiające lub przysposobione.

Wskaż stopień pokrewieństwa*

UCZESTNIK - NESTOR

osoba lub osoby będące większościowymi właścicielami i zarządzającymi przedsiębiorstwem, przekazujący rolę większościowego właściciela i zarządzającego firmą rodzinną sukcesorowi

1. Imię i Nazwisko*

2. PESEL uczestnika*

3. Adres zamieszkania uczestnika – ulica, miejscowość, kod*

4. Gmina*

5. Powiat*

6. Wojewodztwo*

7. E-mail uczestnika*

8. Telefon uczestnika*

9. Wykształcenie uczestnika*

10. Wiek*

11. Płeć*

kobietamężczyzna

12. Forma zatrudnienia*

WłaścicielPracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę

13. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia*

TakNieOdmowa podania informacji

14. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań*

TakNie

15. Osoba z niepełnosprawnościami*

TakNieOdmowa podania informacji

16. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu*

TakNie

17. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu*

TakNie

18. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)*

TakNieOdmowa podania informacji

19. Oświadczam, że nie korzystam ze wsparcia w zakresie sukcesji w ramach innego projektu z działania 2.21 POWER*

TakNie

20. Skąd się dowiedziałam/em o projekcie*

Nestor drugi:

NESTOR 2

1. Imię i Nazwisko*

2. PESEL uczestnika*

3. Adres zamieszkania uczestnika – ulica, miejscowość, kod*

4. Gmina*

5. Powiat*

6. Wojewodztwo*

7. E-mail uczestnika*

8. Telefon uczestnika*

9. Wykształcenie uczestnika*

10. Wiek*

11. Płeć*

kobietamężczyzna

12. Forma zatrudnienia*

WłaścicielPracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę

13. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia*

TakNieOdmowa podania informacji

14. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań*

TakNie

15. Osoba z niepełnosprawnościami*

TakNieOdmowa podania informacji

16. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu*

TakNie

17. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu*

TakNie

18. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)*

TakNieOdmowa podania informacji

19. Oświadczam, że nie korzystam ze wsparcia w zakresie sukcesji w ramach innego projektu z działania 2.21 POWER*

TakNie

20. Skąd się dowiedziałam/em o projekcie*

Nestor trzeci:

NESTOR 3

1. Imię i Nazwisko*

2. PESEL uczestnika*

3. Adres zamieszkania uczestnika – ulica, miejscowość, kod*

4. Gmina*

5. Powiat*

6. Wojewodztwo*

7. E-mail uczestnika*

8. Telefon uczestnika*

9. Wykształcenie uczestnika*

10. Wiek*

11. Płeć*

kobietamężczyzna

12. Forma zatrudnienia*

WłaścicielPracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę

13. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia*

TakNieOdmowa podania informacji

14. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań*

TakNie

15. Osoba z niepełnosprawnościami*

TakNieOdmowa podania informacji

16. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu*

TakNie

17. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu*

TakNie

18. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)*

TakNieOdmowa podania informacji

19. Oświadczam, że nie korzystam ze wsparcia w zakresie sukcesji w ramach innego projektu z działania 2.21 POWER*

TakNie

20. Skąd się dowiedziałam/em o projekcie*

UCZESTNIK - SUKCESOR

Następca lub następcy w wyniku sukcesji obejmujący role większościowego właściciela i zarządzający przedsiębiorstwem

1. Imię i Nazwisko*

2. PESEL uczestnika*

3. Adres zamieszkania uczestnika – ulica, miejscowość, kod*

4. Gmina*

5. Powiat*

6. Wojewodztwo*

7. E-mail uczestnika*

8. Telefon uczestnika*

9. Wykształcenie uczestnika*

10. Wiek*

11. Płeć*

kobietamężczyzna

12. Forma zatrudnienia*

WłaścicielPracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę

13. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia*

TakNieOdmowa podania informacji

14. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań*

TakNie

15. Osoba z niepełnosprawnościami*

TakNieOdmowa podania informacji

16. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu*

TakNie

17. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu*

TakNie

18. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)*

TakNieOdmowa podania informacji

19. Oświadczam, że nie korzystam ze wsparcia w zakresie sukcesji w ramach innego projektu z działania 2.21 POWER*

TakNie

20. Skąd się dowiedziałam/em o projekcie*

sukcesor drugi:

SUKCESOR 2

1. Imię i Nazwisko*

2. PESEL uczestnika*

3. Adres zamieszkania uczestnika – ulica, miejscowość, kod*

4. Gmina*

5. Powiat*

6. Wojewodztwo*

7. E-mail uczestnika*

8. Telefon uczestnika*

9. Wykształcenie uczestnika*

10. Wiek*

11. Płeć*

kobietamężczyzna

12. Forma zatrudnienia*

WłaścicielPracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę

13. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia*

TakNieOdmowa podania informacji

14. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań*

TakNie

15. Osoba z niepełnosprawnościami*

TakNieOdmowa podania informacji

16. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu*

TakNie

17. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu*

TakNie

18. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)*

TakNieOdmowa podania informacji

19. Oświadczam, że nie korzystam ze wsparcia w zakresie sukcesji w ramach innego projektu z działania 2.21 POWER*

TakNie

20. Skąd się dowiedziałam/em o projekcie*

sukcesor trzeci:

SUKCESOR 3

1. Imię i Nazwisko*

2. PESEL uczestnika*

3. Adres zamieszkania uczestnika – ulica, miejscowość, kod*

4. Gmina*

5. Powiat*

6. Wojewodztwo*

7. E-mail uczestnika*

8. Telefon uczestnika*

9. Wykształcenie uczestnika*

10. Wiek*

11. Płeć*

kobietamężczyzna

12. Forma zatrudnienia*

WłaścicielPracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę

13. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia*

TakNieOdmowa podania informacji

14. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań*

TakNie

15. Osoba z niepełnosprawnościami*

TakNieOdmowa podania informacji

16. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu*

TakNie

17. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu*

TakNie

18. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)*

TakNieOdmowa podania informacji

19. Oświadczam, że nie korzystam ze wsparcia w zakresie sukcesji w ramach innego projektu z działania 2.21 POWER*

TakNie

20. Skąd się dowiedziałam/em o projekcie*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Ośrodek Doradztwa i Treningu Kierowniczego z siedzibą przy ul. Heweliusza 11, 80-890 Gdańsk, adres e-mail: oditk@oditk.pl, danych osobowych zawartych w formularzu powyżej w celu i zakresie niezbędnym do udziału w ww. projekcie. Ponadto oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Klauzuli Informacyjnej i nie wnoszę żadnych zastrzeżeń ani uwag do jej treści.

Tak

*- pola wymagane